REMBOURSEMENT SÉCURITÉ SOCIALE ET MUTUELLES

LES RÈGLES DE DÉLIVRANCE

La remise d’un devis

L’obligation de remise par l’opticien d’un devis à l’assuré est pérennisée et précisée par arrêté du 29 août 2019 ( Consulter l’arrêté sur le Site legifrance.gouv.fr) .

L’opticien doit proposer un équipement complet (monture et verres) du panier 100% santé. Il peut en outre établir une offre mixte associant une monture du panier 100% santé à des verres du secteur à prix libres.

Les fabricants de la monture et des verres doivent être parfaitement identifiés.

Pour établir son devis, l’opticien doit s’appuyer sur un éventail de choix de 35 montures compatibles avec le panier 100 % santé pour les adultes et 20 pour les enfants. Lorsque certaines montures ne se distinguent que par le coloris, l’éventail doit comporter au moins 17 modèles de montures différents pour les adultes et 10 pour les enfants.

Les conditions temporelles de renouvellement des équipements

Les nouvelles conditions de prise en charge modifient la fréquence de renouvellement antérieure des équipements d’optique. Désormais, le renouvellement ne peut intervenir qu’au terme des durées suivantes :

Âge de la personnePériode de renouvellement
16 ans et plus2 ans
plus de 6 ans et moins de 16 ans1 an
jusqu’à 6 ans6 mois

Des cas de renouvellement anticipé sont cependant prévus :

SituationDélai de renouvellementPrescription
Dégration des performances oculaires de l’équipement1 an pour les 16 ans et plusPas de délai pour les moins de 16 ansPrescription médicale ou renouvellement avec adaptation de l’opticien
(prescription moins de 3 ans)
Conditions médicales particulières : Glaucome, hypertension intraoculaire, DMLA, cataracte évolutive, amblyopie, etcPas de délai minimalPrescription
par un ophtalmologue
Association à une pathologie non oculaire : diabète, SidaConcomitance avec traitement médicamenteux au long cours (corticoïdes…)Pas de délai minimalPrescription par un ophtalmologue

Le bris ou la perte de l’équipement ou d’une partie de l’équipement ne justifient aucune anticipation de la prise en charge de l’équipement avant le délai de droit commun. Néanmoins, en cas de trouble neurologique grave, le remboursement pourra intervenir.

Dans tous les cas où un renouvellement anticipé est présenté au remboursement, la prescription doit faire état de la situation justifiant la prise en charge.